Menenjit

13 Aralık 2020Makaleler

Menenjit Nedir

Menenjit, beyin ve spinal kordu çevreleyen membranların enflamasyonudur.

En sık sebepleri enfeksiyonlar olsa da sistemik hastalıklar, kimyasal ajanlar, ve hatta tümör hücreleri bile menenjite sebep olabilir.

Menenjitin Önemi

• Yüksek morbitide/mortalite
  • Süt çocuğu-çocuk:%2
  • Yenidoğan-erişkin:%20-30
  • Yaşayanların 1/3’ünde sağırlık ve nörolojik sekeller
• Klasik antimikrobiyal ajanlara dirençli mikroorganizmaların daha sık izole edilmesi

Sınıflama

Etiyoloji

• Çocukluk çağı bakteriyel menenjitlerinin %95’inden fazlasında  üç mikroorganizma sorumludur: S.pneumoniae, N. meningitidis ve H. influanzae tip B
• Grup B streptokoklar, gram-negatif enterik basiller ve Listeria monositogenez yenidoğan döneminde menenjit etiyolojisinde ön plana çıkmaktadır

Etiyoloji  (0-3 ay anne flora ve AÇILAN ORTAM)

bakteriler

• Grup B ve D streptokoklar (serotip-III)
• E. Coli (K1 antijen)
• Klebsiella
• Gr(-) Enterobakter
• Salmonella
• L. monositogenez (serotip- IV b)

VİRÜSLER

• HSV-2

Etiyoloji  (5 yaş-Erişkin)

Bakteriler

• S. Pnömonia
• N. Meninjitis

VİRÜSLER

• Enterovirüsler
• Rubella
• Herpesvirüsler
• HIV

• Kalabalık yerde—Hİb ve N.meninjit
• İmmun defekt ve komleman defektlerde— meningokoklar
• Splenik disfonk. Ve aslenik—pnömokok
• T-hücre defektlerde—L.monositogenez
• BOS kaçağı—pnömokok
• Lumbosakral dermal sinus—staf.ve enterik bakt.
• BOS Şantlarda—kougalaz – staf. Ve kutaneus bak.

Epidemiyoloji

• H. influenza menenjitleri sonbahar ve kış başında, pnömokok ve menengokok menenjitleri ise kış sonu ve ilkbahar başında
• H. influenza tip – b menenjiti
  • En sık 3 ay – 3 yaş arası
    • 3 ay altında pasif doğal immünite
    • 3 yaş üzerinde aktif doğal immünite

Epidemiyoloji

• Meningokok – Pnömokok En sık   3 ay – 1 yaş
• Menenjitler sporadiktir
• Meningokoklar epidemiler yapabilir
• Nazofarengeal sekresyonla bulaşır
• Yakın temas gerekir
• Toplu yaşanılan yerlerde sıktır

PREDİSPOZAN FAKTÖRLER

• İmmün yetmezlik, kompleman eksiklikleri (C5,8,properdin)
• Hemoglobinemiler
• Aspleni
• Kronik karaciğer ve böbrek hastalıkları
• Rinore, otore:s.pnömonia
• Ventrikülo-peritoneal şant varlığı:stafilokok
• Anatomik defektler: dermal sinüs,ensefalosel: s.pyojenes, enterik bakteriler

AKUT BAKTERİYEL MENENJİT

Klinik:

• Ateş, başağrısı, meningeal irritasyon bulguları
• Serebral disfonksiyon bulguları (konfüzyon, deliryum)
• Kranial sinir paralizileri (III,IV,VI,VII)
• Konvülsiyon, kusma
• Fokal serebral bulgular
• Döküntü, fontanel gerginliği
• Papil ödemi (nadir olup,varlığında KİBA bulguları eklenebilir)

KİBAS

• Bütün pürülan menenjit vakalarında KİBAS vardır
• Minns ve ark. menenjiti olan 35 infant/çocukluk yaş grubundaki hastanın 33’ ünde anlamlı KİBAS saptamıştır (ort. BOS basıncı 204 mm H₂O)
• Dodge ve Schwartz tarafından yapılan 106 vakalık araştırmada ortalama BOS basıncı 307 mm H O bulunmuştur
• Menenjit tanısı için LP yapılan hastalarda BOS açılış basıncı nadiren ölçülmektedir. Fleksiyon pozisyonunda, ağlayan, huzursuz çocukta açılış basıncı değerlerinin yorumlanması zordur

Klinik bulgular (Yenidoğan)

Menenjitin erken bulguları, özgün olmayan bulgular olup sespsisten ayrımı yapılamaz

• Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya çıkan dirençtir
• Meningeal irritasyona bağlı gelişen ense sertliğine meningismus denir,    başın   sağa sola  pasif hareketleri serbesttir
• Klasik meningeal irritasyon bulguları ense sertliği, Kernig ve Brudzinski fenomenleridir
• Menenjit vakalarının %50’sinde görülür

Ateş

En sık görülen bulgudur. Bakteriyel menenjitli çocukların %94-96’sında 38.5 °C ve üzeri ateş vardır. Hipoterminin varlığı  prognozun kötü olacağının işaretidir

Kusma

Ateşten sonra en sık . Bakteriyel menenjit vakalarının %80’inden fazlasında bulunur

Baş ağrısı

4 yaşından büyük çocukarda baş ağrısı, ateş ile birlikte ön planda olan semptomdur

Deri bulguları

Klasik olarak meningokokal menenjit vakaları ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. İnfluenza veya S. pneumonia ya bağlı peteşi ve  purpura vakaların %25’inde görülür

Konvulziyon

Akut bakteriyel menenjitli çocukların %30-40’ında ve genellikle ilk 3 gün içinde görülür

SIADH

1. İnfluenza menenjitlerinin yaklaşık %50’sinde hiponatremi ve SIADH görülür
2. Hiponatremi ve/veya SIADH’a bağlı bulgular dalgınlık, konfüzyon, koma ve konvulziyon şeklinde ortaya çıkabilir

Ataksi

Çocukluk çağında ilk bulgusu, başvuru şikayeti olabilir. H.İnfluenza menejitinde daha sık

Papil Ödemi

Erken komplikasyonsuz döneminde genellikle görülmez. Saptanırsa dural venöz sinüs trombozu, beyin apsesi, BOS dolaşımının obstruksiyonu veya subdural ampiyem düşün

TANI

• Birinci aşama öykü, klinik ve fizik inceleme
• İkinci aşama laboratuar tekikleri
• Lomber poksiyon ile elde edilen BOS örneğinin  değerlendirilmesi standart yöntem
• İlk kez Heinrich Quincke tarafından meningokokkal menejitli bir hastaya yapıldı.

BOS’un Değerlendirilmesi

• >200/ml lökosit, >400/ml eritrosit, >10⁵ CFU bakteri ve/veya protein miktarının fazla olması BOS bulanıklığı yapar
• BOS Glukoz/Serum Glukoz oranı ≤0.4 olmasının 2 aylıktan büyük çocuklarda bakteriyel menenjit tanısında sensitivitesi %80, spesifitesi %98
• Hypoglycorrhachia Bakteriyel ve tbc menenjiti Yaygın neoplazm Subaraknoid hemoraji Fungal menenjit, aseptik menenjit BOS glukozunun<20mg/dl altında olması işitme kaybı riskini yükseltir.
• BOS Proteini: Enfeksiyöz, immunolojik, vasküler ve dejeneratif hastalıklar
• BOS’da PMNL yoktur. 0-5 mononükleer hücre olabilir. Bakteriyel menenjit %65-70’inde BOS lökosit>1000 ve %7595 PMNL’dir.(erken dönemde lenfosit hakimiyeti olabilir)Viral menenjit %20-75’inde erken dönemde PMNL hakimiyeti görülür

BOS bulguları

• Bakteri sayısı(> 10 koloni)
• WBC sayısı (düşük WBC sayısı kötü prognoz, BOS WBC>1000 hücre/mm kötü prognoz)
• Glukoz konsantrasyonu(<20 mg/dl, BOS/serum glukoz<0.2), protein konsantrasyonu
• Tedavi sonrası BOS’un steril hale gelmesi
• Lökopeni, trombositopeni

Travmatik LP

• Subaraknoid boşluğun geçilip, vasküler epidural alana penetrasyon
• Pediatrik yaş grubunda tüm LP lerin %15-20’si travmatik olmaktadır
• Normalde BOS(WBC) / BOS (RBC)= 1:500
• Travmatik LP de gram boyama, kültür ve BOS glukozu etkilenmez
• Travmatik LP’de 1000 hücre/mm³ ~1mg/dL artış

Gram Boyama

• BOS’un gram boyaması bakteriyel menenjiti olan vakaların %60-90’ında sorumlu mikroorganizmanın tanınmasına olanak sağlamaktadır
• Spesifite≥ %97 , BOS yaymasında her sahada birçok bakteri  görülmesi kötü prognostik bulgudur
• Farklı ajanların Gram boyamada saptanabilmesi
  • S. pneumonia: %90
  • H. influenza : %86
  • N. meningitidis: %75
  • Gr(-) basiller: %50
  • Monocytogenes: %30
• LP öncesi antibiyoterapi Gram boyama pozitifliğini ~%20 azaltmaktadır

BOS Enzimleri ve Akut Faz Reaktanları

• Laktat dehidrogenaz
• Kreatinin fosfokinaz
• Laktik Asit
• C-Reaktif Protein
• Prokalsitonin
• Ferritin

LP Kontrendikasyonları^*

• KİBAS bulguları
  • Pupil ışık cevabında değişiklikler
  • Deserebre / dekortike postür
  • Anormal solunum paterni
  • Papil ödemi
  • Hipertansiyon ve bradikardi
• Son 30 dak. içinde konvulziyon
• Fokal veya tonik nöbet
• Diğer nörolojik bulgular(Hemiparezi monoparezi Oküler paralizi
• Şok
• Lokal enfeksiyon,
• Koagülasyon bozukluğu, trombositopeni (< 20.000/mm³)

BT

• Sonradan herniasyon gelişen vakalar da dahil olmak üzere pürülan menenjiti olan hastaların çoğunda BT normaldir (herniasyon gelişmesinden hemen önceki dönem dahil)
• BT, komplike olmamış bakteriyel menenjit olgularında tanıda yardımcı değildir
• BT, intrakranial basıncı ölçmemektedir ve BT incelemesinde anormallik saptanmayan hastalarda önemli derecede KİBAS söz konusu olabilir

Sonuç

• İyi anamnez, dikkatli fizik muayene
• Bakteriyel menenjitin erken dönemdeki temel klinik bulguları, ateş ve irritabilitedir
• Büyük çocuklarda bunlara ek olarak baş ağrısı, kusma, ense sertliği,
• Kernig ve Brudzinski pozitifliği ile bilinç değişikliği saptanabilir
• Kısa süreli (<15 dak.) jeneralize tonik-klonik konvulziyon SSS enfeksiyonu lehinedir (hastalığın bu fazında jeneralize beyin ödemi vardır ve yaklaşmakta olan herniasyonu düşündürecek bulgular yoktur) ve LP yapılabilir
• Bakteriyel menenjitin seyri sırasında, santral sinir sistemindeki patolojik olayların progresyonu sonucunda serebral ödem ve intrakranial basınçta artış daha belirginleşir.
  • Bilinç değişikliği ( stupor à koma)
  • Dilate ve/veya fikse pupiller
  • Gözlerin fikse deviasyonu ile sonuçlanan III. ve VI. kranial sinir paralizi
  • Dekortike, deserebre postür, hemiparezi
  • Solunum anormallikleri ( Cheyne-Stokes solunumu hiperventilasyon, apne)

• Fatal herniasyonun hemen öncesinde dahi BT bulguları normal olabilir
• Pediatrik yaş grubunda BT kullanımı, menenjitin yönetiminden gerekli değildir ve asıl olarak yer kaplayan lezyonlara sekonder gelişen KİBAS olan hastalarla sınırlıdır
• Bakteriyel menenjitli hastalarda BT, tedaviye cevabı beklenenden farklı olan, ateşin uzun dönem devam ettiği ve nörolojik bulguların ortaya çıktığı durumlarda kullanılabilir
• BT bu hastalarda subdural efüzyon, beyin absesi ve beyindeki parankimal değişikleri ortaya koyabilir

HERNİASYON

• Bakteriyel menenjitli çocıklarda herniasyon nadir görülen bir komplikasyondur
• 445 hastalık bir raporda 19 hastada (%4.3) herniasyon tespit edilmiştir. 8 çocukta herniasyon, LP’den sonraki 3 saat içinde saptanmıştır. 6 hastanın nörolojik muayenesi LP’nin ertelenmesi gerektiğini göstermiştir.
• Menenjit tanısı almış 302 infant/çocuğu içeren bir araştırmada herniasyon komplikasyonu %6 olarak bulunmuştur

24-36. saatte LP tekrarı için öneriler

• Bütün yenidoğanlar
• Dirençli S. pneumonia suşlarının neden olduğu menenjit
• Gr(-) enterik basillerin neden olduğu menenjit
• Tedavinin başlangıcından sonraki 24-36 saatte klinik iyileşmenin yetersiz olması
• Uzamış ateş / sekonder ateş
• Rekürren menenjit
• İmmünkompremize hastalar ( Candida menenjiti)

Tedavi

• Antibiyotik seçimi bakteriyel patojene karşı etkinliğe ve BOS ‘a geçiş özelliğine bağlıdır
• Ampirik antibiyotik tedavisi yaşa özgün bakterilere etki edecek spektrum genişliğinde olmalıdır
• Kültür ve antibiyogram sonucuna göre antibiyoterapi değiştirilebilir
• İnfluenza: Ampisilin (7-10 gün)
• Meningitis: Penisilin (7 gün)
• Aureginosa: Ceftazidime (2-3hafta)
• Coli: Cefotaxime, Ceftriaxone
• Psödomonas: Ciproflaxacin, ceftazidime
• pneumonia:Penisilin, direnç varsa cefo., ceftri.,oxacilin, vankomisin (sefalosporin+vankomisin, sefalosporin+carbapenem verilebilir)

Tedavi süresi

• Grup B streptokok 10-14 gün
• L.monositogenez 10-14 gün
• Gram (-) enterik basiller 21 gün
• Enterokoklar 14-21 gün
• H. influenza 7-10 gün
• N. menenjitis 5-7 gün
• S. pnömonia 10-14 gün

Steroid Tedavisi

• H. influenza menenjitinde
  • Deksametazon  0.15 mg/kg doz,  günde 4 kez, 4 gün
  • Deksametazon  0.4 mg/kg doz,   günde 2 kez, 2 gün

Prognoz

Yaş :6 aylıktan küçük infantlarda prognoz daha kötü

Klinik:Semptomların ortaya çıkışı ile hastaneye yatış    arasındaki süre Bilinç durumunda değişiklikler Konvulziyon( fokal nöbetlerde prognoz daha kötü) Fokal nörolojik defisit

Etyolojik ajan s.pneumonia menenjitinde mortalite daha fazla

KOMPLİKASYONLAR

• Akut:
  • Şok
  • Dehidratasyon
  • Beyin ödemi
  • DİC
  • Asidoz
  • Hipoglisemi
• Subakut
• Uygunsuz ADH sekresyonu Konvülsiyonlar (%30hastada)
• Subdural efüzyon/ampiyem(%30, genelde asemptomatik, spontan regresyon)
• Beyin apsesi
• Persistan ateş

KORUNMA

• HİB: Evdekilere ve kreşte bakımını yapanlara: rifampisin 20mg/ 4 gün
• N. Meningitis: Rifampisin 10mg/kg/doz 2gün ya da ceftriaxone IM, ciprofloxacin oral tek doz
• S. Pneumonia: proflaksiye gerek yok. Riskli kişilere aşı ve antibiyotik