Nedeni Bilinmeyen Ateş

13 Aralık 2020Makaleler

NEDENİ BİLİNMEYEN ATEŞ (Fever of Unknown Origin-FUO)

Petersdorf,Beeson,1961

• 3 haftadan uzun süre ile,
  • Viral enfeksiyonlar
  • Ameliyat sonrası ateşler
  • İlaç ateşleri ekarte edilir
• >38.3C olan ateş olguları
• Hastanede Bir hafta veya daha uzun süre incelemeyle nedeni bulunamamış,

Durack ve Street, 1991

• Klasik NBA
• Nozokomiyal NBA
• Nötropenik NBA
• HIV ile ilişkili NBA

Klasik NBA

• 38,3* ateş ve 3 haftadan uzun süremesi
• 3 gün hastanede yatırılarak araştırmasına rağmen ve 3 ayrı gün hastanede yatırılmadan yapılan tetkiklerden sonra ateş nedeninin saptanamaması

Nozokoniyal NBA

• Ateş >38.3^oC
• Yatışta infeksiyon yok
• En az iki Kültürlerin inkübasyonu dahil üç günde tanı konulamamış olması

En sık nedenler:

• Clostridium difficile
• pulmoner emboli,
• Septik tromboflebit,
• C.difficile infeksiyonu
• IV katater infeksiyonu,
• İlaç ateşidir
• Nosokomiyal sinüzit,

Nötropenik NBA

• Ateş >38.3oC
• Nötrofil <500/mm3
  • Kültürlerin inkübasyonu dahil üç günde tanı konulamamış olması En sık nedenler: – Kaynağı belirsiz bakteriyel inf.lar.
  • Perianal enfeksiyon,
  • Herpes virus,
• Aspergilloz, kandidiyaz gibi invazif mantar inf.ları

HIV İLE İLİŞKİLİ NBA

• Ateş >38.3^oC
• Doğrulanmış HIV infeksiyonu
• Ayaktan hastada 4 haftadan, hastanede izlenen hastada 3 günden uzun süreli ateş olması

En sık nedenleri:

• Dissemine MAC, tüberküloz, P. carinii, NonHodgkin lenfoma ve ilaç ateşi en sık.
• Yaygın fungal infeksiyonlar,
• Salmonelloz ve CMV infeksiyonu da akla gelmelidir

NBA Nedenleri Üzerine Etkili Faktörler

• Coğrafik faktörler
• Başvuran hasta özellikleri (nutrisyon, hijyen, çevresel f.)
• Hasta yaşı
  • 6-14 yaş – Kollajen doku hastalıkları
  • Yaşlılar – temporal arterit, intraabd. inf.lar, bilier trakt inf.ları, maligniteler
• Araştırmacı-hekim deneyimi
• Zaman (yeni diagnostik teknikler)

NBA Nedenlerinin Yaş ile İlişkisi

NBA NEDENLERİ

NBA’nın en sık nedenleri

• İnfeksiyon
  • Tüberküloz
  • Endokardit
  • Apseler
  • Osteomyelit
  • Viral inf. (EBV, CMV, HIV)
  • Bruselloz
  • Salmonelloz
  • Lyme hastalığı
  • Prostatit
  • Sifiliz
• Malignite
  • Lenfoma
  • Solid tümörler
  • Lösemi
  • Atrial myxoma
  • Kaposi sarkomu
  • Akciğer kanseri
  • Multiple myeloma
  • Metastatik kanser
  • Hepatoma
  • Myelodisplastik send
• Viral İnfeksiyonlar
  • CMV
  • EBV
  • HIV (geç antikor cevabı, uzamış mononükleoz sendromu)
  • HCV, HBV (periarteritis nodosa)
• Enterik ateş
• Bruselloz
• Q ateş, psittakoz, Lyme hastalığı,kedi tirmağı hastalığı
• Malarıya ve toksoplazma
• Mantar-> Histoplazma, candida, aspergillus

NBA’nın en sık nedenleri

Tüberküloz

Tüm NBA’ların %23’ü

• Milier (%50’sinde ppD (-))
• Renal (ateş, hematüri, steril pyüri)
• Mezenter lenf nodu (ateş, abdominal bulgu ?)
• Tubal, endometrial ( ateş?, adet düzensizliği)

İNFEKTİF ENDOKARDİT

• KKH veya edinsel kalp hastalığı olan hasta 2 haftadan uzun süre ateş varsa akla getirilmeli
• Klinik tanı güçlüğü:
  • Üfürüm olmaması
  • Fizyolojik olarak değerlendirilmesi

• Kültür negatifliği:
  • Sağ kalp endokarditi
  • Nonküratif antibiyotik tedavisi
  • Zor üreyen etkenler

ÜREMESİ GÜÇ ETKEN

• Nutrisyonel defektli
• Mantar streptokoklar
  • Aspergillus
• Haemophilus aphrophilus
• Legionella
• Actinobacillus
• Brucella spp. actinomycetemcommitans
• Coxiella burnetti
• Cardiobacterium hominis
• Chlamydia psittaci
• Eikenella corrodens
• Mycoplasma hominis
• Kingella kigae
• Bartonella

APSELER

• Intraabdominal apseler
  • Abdominal cerrahi
    •  Subdiafragmatik
    • Subhepatik

• Pelvik apse – Jinekolojik girişim sonrası
• Perinefritik apse
• Dental apse (Lokal semptomlar nedeni)
• Beyin apsesi ( ile daha seyrek NBA nedeni)
• Retroperitoneal
• Paraspinal

OSTEOMYELİT

• Rahatsızlık, tutukluk, özellikle çocukta hareket kısıtlılığı ilk bulgu olabilir.
• Sintigrafik inceleme (Tc, Ga) yöntemleri direk grafiden daha erken dönemde tanınmasını sağlayabilirse de; romatizmal imflamasyon ve tümörden ayırt etmeyebilir.
• MR erken dönemde ödem ve kan akım değişikliğini gösterebilir.

Salmonella typhi ve türevler

• Tropikal bölgenin major sebebidir
• Ateş uzun sürer ve relatıf bradikardi
• TANI gaıta kx ve Kİ kx

GIS İNFEKSİYONLARI

özellikle >60 yaş’ta tanısı güç olabilir

• Kolesistit – genellikle
• Asendan kolanjit  – kolelitiyazis, pankreatit zemininde gelişir.
• Divertikülit  – Mevcut
• Apendisit  – görüntüleme
• Rüptüre kolon malignitesi  – yöntemleri ile genellikle tanınır

Üriner Sistem İnfeksiyonları

• Renal/perinefritik apse
• Prostatit/prostatik apse

Renal malakoplaki : Enterik bakteri infeksiyonu ile birlikte, hücre içi bakteri öldürme defektlilerde görülür; Submukozal plak ve nodüllerle karakterli; tedavi edilmezse fatal

NEOPLASTİK HASTALIKLAR

• Lenfoma, lösemi
  • Retroperitoneal tutulum ve izole dalak lenfomasında sık
• Hepatoma
• Hipernefroma
• Atrial myxoma
• Kolon adenoCa
• Karaciğer ve SSS metastazları

KOLLAGEN DOKU HASTALIKLARI

• Vaskülit

Erişkin Still artralji, poliserozit, LAP, splenomegali, soluk raş, lökositoz, anemi, ESR 

• SLE
• RA

AŞIRI DUYARLILIK VE OTOİMMUNHASTALIKLAR

• İlaç ateşi

Sensitize T lenfositlerden sitokin salınımı

• Tedavi başlandıktan 1-3 hf sonra başlar;
• 48-72 saatte geriler.
• Bulgular
  • Relatif bradikardi,
  • Eozinofili ve/veya raş (%20-25)

İLAÇ ATEŞİ NEDENLERİ

• Antibiyotikler
  • Beta-laktamlar
  • Sülfonamidler
  • Antimalaryal ilaçlar
• Antiepileptik ilaçlar
  • Barbitüratlar
  • Fenitoin
• NSAID’ler
• Antineoplastik ilaçlar
• Antiaritmikler
  • Kinidin
  • Prokainamid
• Antihipertansifler
  • Hidralazin
  • Metil dopa
• H1 – H2 res. blokör
• Anti-tiroid ilaçlar

GRANULOMATÖZ HASTALIKLAR

• Granulomatöz hepatit
• Sarkoidoz
• İnflamatuar barsak hastalıkları
• Temporal arteritis

FAKTİSİYOZ ATEŞİ

• Taklit
  • Termometre manuplasyonu
  • Hemşire gözlemi değiştirilmesi
• Pirojen madde enjeksiyonu/oral alımı
  • idrar
  • feçes
  • aşı
  • bakteri kültürü

FM normal, cilt sıcak değil, genel durum iyi,eşlik eden bulgular yok, 42C’a çıkıp aniden düşebiliyor

DİĞER NEDENLER

• Karaciğer Hastalıkları
  • siroz
  • alkolik hepatit
• Hematolojik Hastalıklar
  • Siklik nötropeni
  • Myelofibrozis
  • Hematom
• Santral Sinir Sistemi Hastalıkları
  • Kanama
  • Hipotalamik hastalıklar

• Endokrin ve Metabolik Hastalıklar
  • Tiroidit
  • Hipertiroidizm
  • Addison Hastalığı
  • Hipertrigliseridemi
  • Fabry Hastalığı
• Vasküler Hastalıklar
  • Aort disseksiyonu
  • Pulmoner emboli
  • Derin ven trombozu

Periyodik Ateş

• PFAPA=periyodik ateş aftöz stomatit farenjit ve servikal LAP
• Siklik nötropeni
• AAA
• Hiper İgD
• TRAPS TNF receptor ilişkili ateş

NBA’lı Olguya Yaklaşım

• Birinci Basamak
  • Detaylı bir öykü alınmalı ve FM yapılmalı, bulgulara yönelik Lab. testleri istenmeli
  • Hastanın ateşi ve ateş paterni kayıt edilmeli

Hastanın bütün şikayetlerinin detaylı bir öyküsü alınmalı ve tanımı yapılmalı – Ateş, kilo kaybı, gece terlemesi, başağrısı, görme bozukluğu, bel ağrısı, karın ağrısı, döküntü, şuur değişiklikleri vs.

Şu sorular mutlaka sorulmalı:

• Meslek
• Seyahat
• Hasta kişilerle temas
• Hayvan teması
• Çalışma ortamı
• Alışkanlıklar
• Cinsel davranış
• Kullandığı İlaçlar
• Kronik hastalık
• Ailede benzer hastalık
• İmmünizasyon
• Beslenme
• Travma-Op. öyküsü

FİZİKİ MUAYNE

• FM bulguları başlangıçta tanı koydurucu olmayabilir
• Sık aralıklarla tekrar edilmeli.
• Bütün sistemler dikkatlice değerlendirilmeli

LABORATUVAR TESTLERİ

• Tam kan sayımı, Sedim, PY, KCFT, TİT, PA Akciğer grafisi, kalın damla
• Kültürler: Kan, idrar, boğaz, gaita vs.
• Seroloji: Wright, Gruber-widal, ASO, CRP, RF, ANA
• ppD
• Lumbar ponksiyon

Tam kan sayımı

• Anemi
• Lösemi ve prelösemik tanı
• Atipik hücre HSV enfeksiyon
• Lökosıtoz ile beraber bant formasyon varsa B.enf.

İKİNCİ BASAMAK

• Anamnezin gözden geçirilmesi
• FM tekrarı
• Konsültasyon
  • İnfeksiyon hastalıkları
  • Onkoloji
  • Romatoloji
• Görüntüleme Yöntemleri
• Kan tetkikleri
• Moleküler Yöntemler – PCR

Görüntüleme yöntemleri

• EKO
  • Vejetasyon ve atrial myxoma tanısında değerli
  • TEE, endokardit tanısında TTE’den daha değerli
• USG, BT
  • Karın içi apse, malignansi, organomegali, retroperitoneal ve mediastianal LAP (BT ayrıca kafa içi tümör, apse)
• MRG
  • Beyin ve MS’deki epidural apseler, tümörler, Yumuşak doku inf. osteomyelit

Görüntüleme yöntemleri

• Sintigrafik inceleme
  • Tc-99m: Kemik ve yumuşak dokuların infeksiyonu
  • In-111 işaretli Lökosit Sintg. Lokalize apse
• PET Scan
  • Malignansi, inflamasyon lenfoma
• IVP
  • İntrarenal, perireal apseler,
  • renal tümörler
• Venöz Doppler USG
  • Venöz tromboz

Üçüncü Basamak

• İnvaziv prosedürler
  • Kİ aspirasyonu ve kültürü
  • Kİ biyopsisi
  • Lenf bezi biyopsisi
  • KC iğne biyopsisi
  • Deri ve kas biyopsisi
  • Temporal arter biyopsisi
  • Tiroid İİAB

Tüm biyopsi örnekleri, bakteri, mantar ve tüberküloz yönünden kültür edilmelidir.

• Endoskopik girişimler
  • Üst GIS endoskopi,
  • Rektoskopi, sigmoidoskopi
  • Bronkoskopi
  • Sistoskopi

Sonuç

• Tetkikler uygun yapılırsa hastaların %90 dan fazla NBA nedeni bulunacaktır.
• En sık nedeni enfeksiyon Kolllajen hastalıkları ve malıgnitelerdir.
• Nötropeni ve HİV positiflerde NBAnın Ana nedeni enfeksiyondur

Test edici tedavi yaklaşımları

• Antipiretikler
• Empirik tedavi
  • ppD(+) liği ile birlikte biyopsi ile granülomatöz hepatit saptanması durumunda antitbc. tedavi,
  • Tanı kriterleri tamamlanmamış olsa da periferik bulgular varlığında kuşkulu endokarditte antibiyotik kombinasyonları
  • Hiperendemik bölgede, sıtma tedavisi
  • Polimiyaljia romatika düşünülen hastada steroid tedavisi.
  • Erişkin Still şüphesinde steroid tedavisi
• Araştırıcı laparotomi
  • İlk üç basamakta invaziv ve non-invaziv yöntemlerle tanı konulamamışsa yapılır

PROGBOZ

• Hastaların ~¼’ünde tanı konulamıyor
• Ateş süresi uzadıkça infeksiyon olasılığı
• NBA tanısıyla takip edilerek tanı konamadan çıkarılan hastaların 5 yıllık izlemlerinde %20 olguda tanı konulmuş, %50 olguda ateş kendiliğinden düşmüş ve %30 olguda ateş devam etmiştir. Son grupta mortalite %3.

77 hasta üzerinde çalışma

• Enfeksiyon hastalıkları—35 hasta
• Enterik ateş—5
• İYE—5
• EM—4
• osteomiyelit—3
• CMV—3
• diğerler—15
• Maliğnansiler—10
• Oto immün hastalıkları—5
• diğer–19