Loading

Nedeni Bilinmeyen Ateş

NEDENİ BİLİNMEYEN ATEŞ (Fever of Unknown Origin-FUO)
Petersdorf,Beeson,1961
  • 3 haftadan uzun süre ile,
    • Viral enfeksiyonlar
    • Ameliyat sonrası ateşler
    • İlaç ateşleri ekarte edilir
  • >38.3C olan ateş olguları
  • Hastanede Bir hafta veya daha uzun süre incelemeyle nedeni bulunamamış,
Durack ve Street, 1991
  • Klasik NBA
  • Nozokomiyal NBA
  • Nötropenik NBA
  • HIV ile ilişkili NBA
Klasik NBA
  • 38,3* ateş ve 3 haftadan uzun süremesi
  • 3 gün hastanede yatırılarak araştırmasına rağmen ve 3 ayrı gün hastanede yatırılmadan yapılan tetkiklerden sonra ateş nedeninin saptanamaması
Nozokoniyal NBA
  • Ateş >38.3oC
  • Yatışta infeksiyon yok
  • En az iki Kültürlerin inkübasyonu dahil üç günde tanı konulamamış olması
En sık nedenler:
  • Clostridium difficile
  • pulmoner emboli,
  • Septik tromboflebit,
  • C.difficile infeksiyonu
  • IV katater infeksiyonu,
  • İlaç ateşidir
  • Nosokomiyal sinüzit,
Nötropenik NBA
  • Ateş >38.3oC
  • Nötrofil <500/mm3
    • Kültürlerin inkübasyonu dahil üç günde tanı konulamamış olması En sık nedenler: – Kaynağı belirsiz bakteriyel inf.lar.
    • Perianal enfeksiyon,
    • Herpes virus,
  • Aspergilloz, kandidiyaz gibi invazif mantar inf.ları
HIV İLE İLİŞKİLİ NBA
  • Ateş >38.3oC
  • Doğrulanmış HIV infeksiyonu
  • Ayaktan hastada 4 haftadan, hastanede izlenen hastada 3 günden uzun süreli ateş olması
En sık nedenleri:
  • Dissemine MAC, tüberküloz, P. carinii, NonHodgkin lenfoma ve ilaç ateşi en sık.
  • Yaygın fungal infeksiyonlar,
  • Salmonelloz ve CMV infeksiyonu da akla gelmelidir
NBA Nedenleri Üzerine Etkili Faktörler
  • Coğrafik faktörler
  • Başvuran hasta özellikleri (nutrisyon, hijyen, çevresel f.)
  • Hasta yaşı
    • 6-14 yaş – Kollajen doku hastalıkları
    • Yaşlılar – temporal arterit, intraabd. inf.lar, bilier trakt inf.ları, maligniteler
  • Araştırmacı-hekim deneyimi
  • Zaman (yeni diagnostik teknikler)
NBA Nedenlerinin Yaş ile İlişkisi

<6yaş

Bakteriyel ve Sistemik viral inf.
6-14 yaş Kollagen vasküler hastalıklar

İnflamatuar barsak hastalıkları

>14 yaş

İnfeksiyon

Malignite

Kollagen vasküler hastalıklar

NBA NEDENLERİ
Hastalık Dünya Türkiye
Enfeksiyon 21-58 42-65
Kollajenoz 13-24 6-34
Malignite 6-31 8-26
Değişik 4-27 4-16
Tanısız 7-38 4-35
NBA’nın en sık nedenleri
  • İnfeksiyon
    • Tüberküloz
    • Endokardit
    • Apseler
    • Osteomyelit
    • Viral inf. (EBV, CMV, HIV)
    • Bruselloz
    • Salmonelloz
    • Lyme hastalığı
    • Prostatit
    • Sifiliz
  • Malignite
    • Lenfoma
    • Solid tümörler
    • Lösemi
    • Atrial myxoma
    • Kaposi sarkomu
    • Akciğer kanseri
    • Multiple myeloma
    • Metastatik kanser
    • Hepatoma
    • Myelodisplastik send
  • Viral İnfeksiyonlar
    • CMV
    • EBV
    • HIV (geç antikor cevabı, uzamış mononükleoz sendromu)
    • HCV, HBV (periarteritis nodosa)
  • Enterik ateş
  • Bruselloz
  • Q ateş, psittakoz, Lyme hastalığı,kedi tirmağı hastalığı
  • Malarıya ve toksoplazma
  • Mantar-> Histoplazma, candida, aspergillus
NBA’nın en sık nedenleri
  • Kollajen doku – Otoimmün
    • Romatizmal ateş
    • Romatoid artrit
    • SLE
    • Temporal arterit
    • Granulomatöz hepatit
    • Hipersensitive vasküliti
    • İnfl. Barsak hastalıkları
    • Reiter sendromu
    • Erişkin Still hast.
    • Polimyaljia romatika
  • Diğer
    • İlaç ateşi
    • Faktisiyöz
    • FMF
    • Behçet
    • Tiroidit
    • Santral ateş
    • Hematom
    • Pulmoner emboli
    • DVT
Tüberküloz

Tüm NBA’ların %23’ü

  • Milier (%50’sinde ppD (-))
  • Renal (ateş, hematüri, steril pyüri)
  • Mezenter lenf nodu (ateş, abdominal bulgu ?)
  • Tubal, endometrial ( ateş?, adet düzensizliği)
İNFEKTİF ENDOKARDİT
  • KKH veya edinsel kalp hastalığı olan hasta 2 haftadan uzun süre ateş varsa akla getirilmeli
  • Klinik tanı güçlüğü:
    • Üfürüm olmaması
    • Fizyolojik olarak değerlendirilmesi
  • Kültür negatifliği:
    • Sağ kalp endokarditi
    • Nonküratif antibiyotik tedavisi
    • Zor üreyen etkenler
ÜREMESİ GÜÇ ETKEN
  • Nutrisyonel defektli
  • Mantar streptokoklar
    • Aspergillus
  • Haemophilus aphrophilus
  • Legionella
  • Actinobacillus
  • Brucella spp. actinomycetemcommitans
  • Coxiella burnetti
  • Cardiobacterium hominis
  • Chlamydia psittaci
  • Eikenella corrodens
  • Mycoplasma hominis
  • Kingella kigae
  • Bartonella
APSELER
  • Intraabdominal apseler
    • Abdominal cerrahi
      •  Subdiafragmatik
      • Subhepatik
  • Pelvik apse – Jinekolojik girişim sonrası
  • Perinefritik apse
  • Dental apse (Lokal semptomlar nedeni)
  • Beyin apsesi ( ile daha seyrek NBA nedeni)
  • Retroperitoneal
  • Paraspinal
OSTEOMYELİT
  • Rahatsızlık, tutukluk, özellikle çocukta hareket kısıtlılığı ilk bulgu olabilir.
  • Sintigrafik inceleme (Tc, Ga) yöntemleri direk grafiden daha erken dönemde tanınmasını sağlayabilirse de; romatizmal imflamasyon ve tümörden ayırt etmeyebilir.
  • MR erken dönemde ödem ve kan akım değişikliğini gösterebilir.
Salmonella typhi ve türevler
  • Tropikal bölgenin major sebebidir
  • Ateş uzun sürer ve relatıf bradikardi
  • TANI gaıta kx ve Kİ kx
GIS İNFEKSİYONLARI

özellikle >60 yaş’ta tanısı güç olabilir

  • Kolesistit – genellikle
  • Asendan kolanjit  – kolelitiyazis, pankreatit zemininde gelişir.
  • Divertikülit  – Mevcut
  • Apendisit  – görüntüleme
  • Rüptüre kolon malignitesi  – yöntemleri ile genellikle tanınır
Üriner Sistem İnfeksiyonları
  • Renal/perinefritik apse
  • Prostatit/prostatik apse

Renal malakoplaki : Enterik bakteri infeksiyonu ile birlikte, hücre içi bakteri öldürme defektlilerde görülür; Submukozal plak ve nodüllerle karakterli; tedavi edilmezse fatal

NEOPLASTİK HASTALIKLAR
  • Lenfoma, lösemi
    • Retroperitoneal tutulum ve izole dalak lenfomasında sık
  • Hepatoma
  • Hipernefroma
  • Atrial myxoma
  • Kolon adenoCa
  • Karaciğer ve SSS metastazları
KOLLAGEN DOKU HASTALIKLARI
  • Vaskülit

Erişkin Still artralji, poliserozit, LAP, splenomegali, soluk raş, lökositoz, anemi, ESR 

  • SLE
  • RA
AŞIRI DUYARLILIK VE OTOİMMUNHASTALIKLAR
  • İlaç ateşi

Sensitize T lenfositlerden sitokin salınımı

  • Tedavi başlandıktan 1-3 hf sonra başlar;
  • 48-72 saatte geriler.
  • Bulgular
    • Relatif bradikardi,
    • Eozinofili ve/veya raş (%20-25)
İLAÇ ATEŞİ NEDENLERİ
  • Antibiyotikler
    • Beta-laktamlar
    • Sülfonamidler
    • Antimalaryal ilaçlar
  • Antiepileptik ilaçlar
    • Barbitüratlar
    • Fenitoin
  • NSAID’ler
  • Antineoplastik ilaçlar
  • Antiaritmikler
    • Kinidin
    • Prokainamid
  • Antihipertansifler
    • Hidralazin
    • Metil dopa
  • H1 – H2 res. blokör
  • Anti-tiroid ilaçlar
GRANULOMATÖZ HASTALIKLAR
  • Granulomatöz hepatit
  • Sarkoidoz
  • İnflamatuar barsak hastalıkları
  • Temporal arteritis
FAKTİSİYOZ ATEŞİ
  • Taklit
    • Termometre manuplasyonu
    • Hemşire gözlemi değiştirilmesi
  • Pirojen madde enjeksiyonu/oral alımı
    • idrar
    • feçes
    • aşı
    • bakteri kültürü

FM normal, cilt sıcak değil, genel durum iyi,eşlik eden bulgular yok, 42C’a çıkıp aniden düşebiliyor

DİĞER NEDENLER
  • Karaciğer Hastalıkları
    • siroz
    • alkolik hepatit
  • Hematolojik Hastalıklar
    • Siklik nötropeni
    • Myelofibrozis
    • Hematom
  • Santral Sinir Sistemi Hastalıkları
    • Kanama
    • Hipotalamik hastalıklar
  • Endokrin ve Metabolik Hastalıklar
    • Tiroidit
    • Hipertiroidizm
    • Addison Hastalığı
    • Hipertrigliseridemi
    • Fabry Hastalığı
  • Vasküler Hastalıklar
    • Aort disseksiyonu
    • Pulmoner emboli
    • Derin ven trombozu
Periyodik Ateş
  • PFAPA=periyodik ateş aftöz stomatit farenjit ve servikal LAP
  • Siklik nötropeni
  • AAA
  • Hiper İgD
  • TRAPS TNF receptor ilişkili ateş
NBA’lı Olguya Yaklaşım
  • Birinci Basamak
    • Detaylı bir öykü alınmalı ve FM yapılmalı, bulgulara yönelik Lab. testleri istenmeli
    • Hastanın ateşi ve ateş paterni kayıt edilmeli

Hastanın bütün şikayetlerinin detaylı bir öyküsü alınmalı ve tanımı yapılmalı – Ateş, kilo kaybı, gece terlemesi, başağrısı, görme bozukluğu, bel ağrısı, karın ağrısı, döküntü, şuur değişiklikleri vs.

Şu sorular mutlaka sorulmalı:
  • Meslek
  • Seyahat
  • Hasta kişilerle temas
  • Hayvan teması
  • Çalışma ortamı
  • Alışkanlıklar
  • Cinsel davranış
  • Kullandığı İlaçlar
  • Kronik hastalık
  • Ailede benzer hastalık
  • İmmünizasyon
  • Beslenme
  • Travma-Op. öyküsü
FİZİKİ MUAYNE
  • FM bulguları başlangıçta tanı koydurucu olmayabilir
  • Sık aralıklarla tekrar edilmeli.
  • Bütün sistemler dikkatlice değerlendirilmeli
LABORATUVAR TESTLERİ
  • Tam kan sayımı, Sedim, PY, KCFT, TİT, PA Akciğer grafisi, kalın damla
  • Kültürler: Kan, idrar, boğaz, gaita vs.
  • Seroloji: Wright, Gruber-widal, ASO, CRP, RF, ANA
  • ppD
  • Lumbar ponksiyon
Tam kan sayımı
  • Anemi
  • Lösemi ve prelösemik tanı
  • Atipik hücre HSV enfeksiyon
  • Lökosıtoz ile beraber bant formasyon varsa B.enf.
İKİNCİ BASAMAK
  • Anamnezin gözden geçirilmesi
  • FM tekrarı
  • Konsültasyon
    • İnfeksiyon hastalıkları
    • Onkoloji
    • Romatoloji
  • Görüntüleme Yöntemleri
  • Kan tetkikleri
  • Moleküler Yöntemler – PCR
Görüntüleme yöntemleri
  • EKO
    • Vejetasyon ve atrial myxoma tanısında değerli
    • TEE, endokardit tanısında TTE’den daha değerli
  • USG, BT
    • Karın içi apse, malignansi, organomegali, retroperitoneal ve mediastianal LAP (BT ayrıca kafa içi tümör, apse)
  • MRG
    • Beyin ve MS’deki epidural apseler, tümörler, Yumuşak doku inf. osteomyelit
Görüntüleme yöntemleri
  • Sintigrafik inceleme
    • Tc-99m: Kemik ve yumuşak dokuların infeksiyonu
    • In-111 işaretli Lökosit Sintg. Lokalize apse
  • PET Scan
    • Malignansi, inflamasyon lenfoma
  • IVP
    • İntrarenal, perireal apseler,
    • renal tümörler
  • Venöz Doppler USG
    • Venöz tromboz
Üçüncü Basamak
  • İnvaziv prosedürler
    • Kİ aspirasyonu ve kültürü
    • Kİ biyopsisi
    • Lenf bezi biyopsisi
    • KC iğne biyopsisi
    • Deri ve kas biyopsisi
    • Temporal arter biyopsisi
    • Tiroid İİAB

Tüm biyopsi örnekleri, bakteri, mantar ve tüberküloz yönünden kültür edilmelidir.

  • Endoskopik girişimler
    • Üst GIS endoskopi,
    • Rektoskopi, sigmoidoskopi
    • Bronkoskopi
    • Sistoskopi
Sonuç
  • Tetkikler uygun yapılırsa hastaların %90 dan fazla NBA nedeni bulunacaktır.
  • En sık nedeni enfeksiyon Kolllajen hastalıkları ve malıgnitelerdir.
  • Nötropeni ve HİV positiflerde NBAnın Ana nedeni enfeksiyondur
Test edici tedavi yaklaşımları
  • Antipiretikler
  • Empirik tedavi
    • ppD(+) liği ile birlikte biyopsi ile granülomatöz hepatit saptanması durumunda antitbc. tedavi,
    • Tanı kriterleri tamamlanmamış olsa da periferik bulgular varlığında kuşkulu endokarditte antibiyotik kombinasyonları
    • Hiperendemik bölgede, sıtma tedavisi
    • Polimiyaljia romatika düşünülen hastada steroid tedavisi.
    • Erişkin Still şüphesinde steroid tedavisi
  • Araştırıcı laparotomi
    • İlk üç basamakta invaziv ve non-invaziv yöntemlerle tanı konulamamışsa yapılır
PROGBOZ
  • Hastaların ~¼’ünde tanı konulamıyor
  • Ateş süresi uzadıkça infeksiyon olasılığı
  • NBA tanısıyla takip edilerek tanı konamadan çıkarılan hastaların 5 yıllık izlemlerinde %20 olguda tanı konulmuş, %50 olguda ateş kendiliğinden düşmüş ve %30 olguda ateş devam etmiştir. Son grupta mortalite %3.
77 hasta üzerinde çalışma
  • Enfeksiyon hastalıkları—35 hasta
  • Enterik ateş—5
  • İYE—5
  • EM—4
  • osteomiyelit—3
  • CMV—3
  • diğerler—15
  • Maliğnansiler—10
  • Oto immün hastalıkları—5
  • diğer–19

Related posts

0-6 Aylık Bebeklerde Doğru Bilinen Yanlışlar!

Bebeğe doğduğunda  şekerli su verilebilir veya ilk sütü dışarıya akıtılır … YANLIŞ. Doğumdan yarım saat sonradan başlayıp 6 aya kadar bebeğe sadece anne sütü verilir ki ilk birkaç günlük anne sütü (kolostrum) bebeğin geleceği için çok çok önemlidir.. Her...

Read More

Kış Aylarında Çocuklar Nasıl Giyinmeli?

Soğuk havaların gelmesi ile birlikte bir dizi sorunla geldiği için anneler kış aylarını pek sevmezler. Kar çocuklar için oyun aracı demek olsa da, anneler “hasta olur” endişesi ile kardan hoşlanmazlar. Özellikle sokağa çıkarken anne ile çocuk arasında küçük çapta...

Read More

Yorum Yapınız